一、什么是脊髓损伤及神经源性膀胱

脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）导致脊髓结构和功能损害，造成损伤平面以下运动、感觉和大小便等功能障碍。它是一种严重致残的创伤，可严重影响患者的生活质量。

神经源性膀胱是指控制膀胱的中枢或周围神经损伤引起的排尿功能障碍，可由多种神经系统疾病、外伤等原因引起，其临床表现为尿储留、尿失禁或两者并存。神经源性膀胱是脊髓损伤的临床常见合并症之一，处理不当可造成尿路结石、肾盂肾炎、肾盂扩张积水，最终可能造成肾脏功能受损或丧失，病情严重者可导致死亡。

二、膀胱功能的评估

1.常规评估：尿常规、肾功能及泌尿系彩超等检查；

2.尿流动力学检查：

目前尿流动力学检查是能准确评价膀胱尿道功能，需要在患者坐位或立位下完成。

3.简易膀胱容量测定：可测定膀胱残余尿量、膀胱容量、膀胱感觉及内压力；当患者不能维持坐位或立位时可选择。其虽不能完全替代尿流动力学检查，但能在康复早期进行膀胱功能分析。

三、神经源性膀胱尿流动力学的分类及临床特点

（1）逼尿肌反射亢进型：主要表现为患者尿频、尿急及急迫性尿失禁，部分患者表现为压力性尿失禁。

（2）逼尿肌无反射型：常表现为排尿困难、尿潴留、充盈性尿失禁等症状。

四、治疗神经原性膀胱原则

治疗的首要目标是保护患者上尿路或肾脏功能，保证患者的长期生存；次要目标是帮助患者恢复或部分恢复下尿路功能以提高生活质量。

五、治疗方法

1.导尿：在脊髓损伤早期多采用留置导尿的方法，脊髓休克期内不进行导尿管夹管训练，休克期结束后根据患者情况逐渐增加夹管时间，并保证每天饮水量达到2000-3000ml,记录出入量。之后可采用间歇清洁导尿术，配合个体饮水计划进行排尿训练。间歇清洁导尿比留置导尿更不易引起泌尿系感染的机会低，更有利于膀胱排尿功能的恢复与重建。

留置导尿注意事项：

1）尿袋位置应低于耻骨联合、以防止尿液反流。

2）每月更换1次尿管、每周更换尿袋1～2次，严格无菌操作。放尿时尽量避免污染接头处。观察并记录尿液的量、颜色及有无絮状物等。

间歇清洁导尿注意事项：

1）对膀胱逼尿肌无力、残余尿量保持100ml以上的患者，需要长期使用间歇性导尿术。

2）制订个体化的饮水计划：控制液体的摄入量为1500～2000ml/d，具体方案可为：早、中、晚餐各400ml，10时、15时、20时各200ml，20时后到次晨6时不再饮水。要求做到均匀摄入，避免短时间内大量饮水，以防膀胱过度过度充盈（膀胱容量应控制在500ml以下）。同时做好每日实际的饮水记录。

3）每4～6小时导尿一次，每日导尿不超过6次。导尿次数根据残余尿量来决定。如患者残余尿量在500-600ml,每日导尿5次；患者残余尿量在400-500ml, 每日导尿4次;患者残余尿量在300-400ml, 每日导尿3次; 患者残余尿量在200-300ml, 每日导尿2次;患者残余尿量在100-200ml, 每日导尿2次;每次残余尿量小于100ml或为膀胱容量20%以下时，可停止间歇导尿。做好每日排尿情况的记录。

4）一次导尿量控制在300-500ml左右，避免腹内压突然下降导致低血压的发生。

5）防止尿路的感染：尽可能使用一次性的硅胶尿管，操作者可是患者自己也可以是医护人员、家属或陪伴。间歇性导尿开始阶段，每周检查尿常规，定期进行尿培养；后根据情况延长到2-4周/次。必要时口服抗生素，常规口服抗生素没有必要。

6）需间断随访患者的肾功能及泌尿系彩超等检查，明确是否存在尿路结石、肾积水等情况。

2.膀胱训练

膀胱训练是恢复膀胱功能、达到自行排尿的常用方法。神经源性膀胱患者要尽早进行膀胱训练。每次导尿前可配合各种辅助方法进行膀胱排尿功能训练，诱导反射排尿。

1） 禁忌：对膀胱输尿管反流、肾积水、肾盂肾炎患者禁用；尿路结石、泌尿系感染等慎用；

2） 膀胱训练多为3-5小时一次，每次10-15分钟；

3） 常用方法有扳机点法、屏气法等：

l 扳机点法：常用于逼尿肌反射亢进患者；在膀胱充盈的时候，反复用手指轻轻叩击耻骨上区，刺激患者的大腿内侧或会阴部等部位，诱导反射排尿。

l 屏气法（Valsalva法）：做一次深吸气，然后屏住呼吸，向下做排便动作。稍延长屏气时间以增加腹内压引起排尿。痔疮、疝气患者慎用。

3．药物治疗：根据患者不同情况医生选用抗胆碱能药物、平滑肌松弛药等药物治疗。

4．针灸、电子生物反馈疗法及经颅磁刺激技术等其它康复治疗方法；

5．手术治疗：经上述治疗无效者，可考虑外科手术治疗。

   重庆医科大学附属康复医院神经康复科，拥有国内外先进康复治疗理念，由康复医师、康复治疗师及康复护理组成专业的康复医疗团队，擅长脑卒中、脑外伤及脊髓损伤等康复。为患者提供专业的康复治疗及服务。来电请咨询：023-68829509