《柳叶刀》发表的一项调查显示，脑卒中在全球范围内的发生率、致残率及死亡率极高，且发病急、病情变化迅速。近年来研究显示脑卒中在我国的发生率及致残率均呈持续增长状态，大部分患者留有后遗症，如肩关节半脱位、步态异常、失语、吞咽障碍等，其中肩关节半脱位十分常见，不仅影响患者上肢功能，甚至会大幅度降低患者生活质量。 

   一、什么是肩关节半脱位？

   通常指卒中早期患侧肱骨头从关节盂下滑，在肩峰与肱骨头之间出现的显的凹陷。脱位本身不引起肩关节疼痛，但周围软组织在此状态下极易受到损伤而产生疼痛，是偏瘫患者的常见并发症之一，是影响上肢功能恢复的主要原因。

   二、肩关节解剖结构

   1.骨骼构成：锁骨、肩胛骨、肱骨。

   2.关节构成：肩锁关节、胸锁关节、盂肱关节、肩胸“关节”样结构。

  3.肩肱节律:肩外展(或前屈)时，盂肱关节、肩胸“关节”样结构间会出现自然的2:1比率。

  4.肩袖肌群：冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌

  三、如何导致肩关节半脱位？

1.肩关节静态锁定机制被破坏

   正常的肩胛骨位置下盂窝往上倾斜约5°，此姿势能改善关节的接触，并且让周围的软组织协助支撑此关节。上方的韧带会提供抗重力的拉力，同肩周肌群如三角肌、肩袖肌群等产生一股总的通向盂窝中央的向量来促使盂肱关节达到静态稳定。脑卒中患者，肩周肌肉无力，肩胛骨向下旋转，静态锁定机制被破坏，肱骨头无法被“压”在关节窝内，从而向下移位。

2.肩关节周围肌肉肌力及肌张力不协调

   脑卒中早期患者处于弛缓性瘫痪期,肩关节周围肌群肌张力下降，无法抵抗向下的重力，加上韧带及关节囊松弛肩胛骨下降并向下旋转,关节盂向下方倾斜,以致肱骨头向下脱位。

3.不良姿势

   患者早期患侧肢体长时间处于下垂情况下，重力拉拽肩关节向下移动，肩周肌肉无法抵抗向下的重力从而导致肩关节半脱位。

4.护理不当

   早期对患者患侧肢体进行拉拽、直立时上肢缺少支撑、不正规的体位转移及姿势摆放等均可造成患侧肩关节脱位。

5.外界创伤

   脑卒中后各肌肉所存在的肌张力不同，使得肩胛骨协调性活动丧失，此情况下，不恰当的扶抱方法或翻身运动，将偏瘫上肢拉扯，使肩关节创伤，或者过度的被动活动也可能导致肩关节半脱位。

  四、如何判断肩关节脱位了？

  1.视诊：三角肌塌陷、关节囊松弛、肱骨头向前下移位，呈轻度方肩畸形。关节孟处空虚，肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷。

2.触诊：在肩峰与肱骨头之间可摸到凹陷。

3.X光片诊断：

   病侧肩正位：肩峰与肱骨头之间的间隙＞14mm；

   两侧肩正位片相比：病侧上述间隙比健侧＞10mm或以上。

  五、如何预防肩关节半脱位？

1.正确体位摆放

患者不管处于卧位、坐位或者站立位均应注意良肢位摆放，避免患侧上肢长时间下垂，卧位时注意将肩胛骨处于肩胛平面上（肩胛骨位于冠状面前方约35°），坐位时将上肢置于桌上，站立位时可用肩托来预防长时间的重力导致肩关节脱位。

   仰卧位：

   健侧卧位：

   患侧卧位：

2.正确转移手法

   护理人员在转移患者过程中应注意患者患侧上肢所处位置，切勿拉拽、被身体压住、被物体挤压等情况，轮椅转移过程中，可将患者患侧前臂置于护理人员前臂上再完成转移。

   用力拉拽使不得

   辅助支持可借鉴

3.正确佩戴肩托

   当患肢处于弛缓性瘫痪、肩胛处缺乏承托时,才短暂性佩戴肩托，如果长时间佩戴，肩周肌群无法通过外界力量刺激而重新激活，导致其恶性循环如肩周肌群废用性萎缩，脱位更加严重等。

4.无痛范围被动活动

   肩关节屈曲、外展运动时注意盂肱关节与肩胛-胸廓关节2 ：1的运动比例向前上方运动。

5.主动运动

   患者尽可能的主动运动，即使处于弛缓性瘫痪期，也应结合有主动功能的肌肉进行锻炼。例如让患者仰卧，Bobath握手保持患侧上肢上举，能激活肘伸肌。肌肉收缩还可起到良好的泵的作用从而减轻肢体水肿循环不畅等问题。

6.矫正肩胛骨的姿势

   偏瘫侧翻身，患侧上肢适当负重，向两侧重心转移，活动肩胛骨。当活动肩胛骨至充分上提并前伸时，治疗师需同时活动患者肩向前伸。

   供稿：王晓溶（康复治疗科）